Naam * Voornaam * Straat * Huisnummer * Postcode * Gemeente * Gemeente * - Selecteren -DilbeekSint-Martens-BodegemSint-Ulriks-Kapelle E-mailadres * Telefoon * Nummer stembureau * Aanwezigheid * Ik zal op 26 mei 2019 aanwezig zijn als voorzitter in het opgeroepen stembureau om 6.30 uur. Gelieve het ingevulde ontvangstbewijs in bijlage toe te voegen. Ik werd opgeroepen als voorzitter en kan niet aanwezig omwille van volgende reden. Gelieve een bewijs/attest bij te voegen in bijlage (zonder bewijs is je aanwezigheid vereist). Reden van afwezigheid * Medische redenen Werk Ik ben op reis in het buitenland Andere Voeg hier je ontvangstbewijs toe * Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png txt rtf pdf doc docx odt. Voeg hier een attest toe om je afwezigheid te staven * Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png txt rtf pdf doc docx odt. Geef hier de reden van uw afwezigheid op * Er zal worden nagekeken of uw reden van afwezigheid al dan niet wordt aanvaard. U zal nog een bevestigingsmail ontvangen of u aanvraag tot vrijstelling effectief werd aanvaard. De persoonlijke gegevens die u ons via dit formulier bezorgt, worden uitsluitend gebruikt in functie van de door u gewenste dienstverlening (volgens de GDPR van 25 mei 2018). Wij verwijzen naar onze volledige privacyverklaring voor meer informatie. Indien u niet meer geïnformeerd wenst te worden over deze dienstverlening, kan u daarvoor eenvoudig een mailtje sturen naar info@dilbeek.be. Leave this field blank
